- Furnizorul serviciilor psihologice: Bolocan Monica – Cabinet Individual Psihologie, avand sediul profesional situat in Bucuresti, Str. Mr. Avram Zenovie nr.8, etaj 1, ap. 3, sector 3, codul de inregistrare la Colegiul Psihologilor din Romania 10B2987, C.I.F. 30474545, cont bancar nr. RO11INGB0000999903549361, deschis la ING Bank, sucursala Bucuresti, reprezentat prin d-na Bolocan Monica, psiholog cu drept de libera practica, codul personal 11564,
si
- Beneficiarul serviciilor psihologice:
…………………………………………………………………………………………………………….. persoana fizica, avand domiciliu in ………………………………………………………………………………………………, date de identificare (BI / CI) seria ………………. Nr …………………………………., emis de …………………………………., data emiterii ………………………, data expirarii ………………, (dupa caz) reprezentant legal al minorului / minorei ……………………………………………. (nume, data nasterii, CNP),
In temeiul dispozitiilor Legii nr. 213/2004 si a Normelor Metodologice de aplicare a Legii nr. 213/2004, aprobata prin H.G. nr. 788 / 2005, am convenit incheierea prezentului contract de prestari servicii psihologice, avand urmatoarele clauze:
Art. 1 Obiectul contractului (serviciile psihologice):
evaluarea psihologica clinica / neuropsihologica cognitiva, comportamentala si emotionala cu probele:
- ……………………………………………………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………………..…………………………
- ……………………………………………………………………………………………………………………
- ……………………………………………………………………………………………………………………
la solictarea ..... / la cerere, in scopul ..............................................................
Art. 2 Durata si conditiile contractului:
Prezentul contract este incheiat pentru o perioada de ……………………… sau /si pentru un numar de …………… …………… sedinte psihologice a cate …………………… minute fiecare, totalizand …………..………….. minute.
Art.3 Pretul si modalitatile de plata:
Costul evaluarii este de ……………………………………………, totalizand ..………………………….. ron, platibil in …………………………………. transe, corespunzatoare celor …………………………….. sedinte, la data prestarii acestora.
Art. 4 Drepturile si obligatiile partilor
- Beneficiarul serviciilor psihologice are urmatoarele drepturi si obligatii:
- Sa fie informat cu privire la conditiile prestarii serviciilor psihologice ce formeaza obiectul prezentului contract
- Sa achite integral pretul serviciilor psihologice ce formeaza obiectul prezentului contract, indiferent de rezultatul acestora, prin orice modalitate de plata acceptata de catre furnizorul serviciului psihologic, la termenul precizat de catre acesta prin prezentul contract;
- Sa respecte indicatiile furnizorului serviciului psihologic si sa aiba un comportament civilizat pe toata perioada prestarii serviciilor psihologice
- Sa-si asume in totalitate declaratia privind consimtamantul informat, potrivit art. 8 din prezentul contract
- Furnizorul serviciilor psihologice are urmatoarele drepturi si obligatii:
- Sa i se achite integral pretul serviciilor psihologice specificat in prezentul contract, prin modalitatea de plata precizata
- Sa intreprinda toate actiunile pe care le considera necesare in realizarea scopului prevazut in obiectul contractului
- Sa nu fie constrans in niciun fel cu privire la modalitatea exercitarii profesiei
- Sa respecte confidentialitatea prezentului contract, precum si secretul profesional, potrivit art. 46-48 din Normele metodologice de aplicare a Legii nr. 213 / 2004, aprobate prin H.G. nr. 788 / 2005.
- Sa elibereze beneficiarului, in cel mai scurt timp posibil, rezultatul serviciilor psihologice, fara a afecta calitatea acestora
Art.5 Incetarea si modificarea contractului:
Prezentul contract poate inceta in cazul in care una dintre partile contractante nu isi respecta obligatiile stipulate, fara a afecta insa sumele deja scadente la data incetarii contractului. Prezentul contract poate fi reziliat unilateral de catre oricare dintre partile contractante cu obligatia notificarii prealabile a intentiei de reziliere cu cel putin 2 zile inainte de data rezilierii propriu-zise.
Contractul se considera reziliat de drept in cazul in care psihologul cu drept de libera practica este suspendat sau i se retrage atestatul de libera practica.
Art. 6 Dispozitii finale
Orice litigiu decurgand din executarea prezentului contract va fi solutionat pe cale amiabila, iar in caz contrar va fi adus la cunostinta Comitetului Director al Colegiului Psihologilor din Romania pentru mediere. In cazul in care in urma medierii litigiul nu a fost solutionat, partile se pot adresa instantelor competente.
Partile convin ca prezentul contract sa constituie titlu executoriu cu privire la drepturile si obligatiile asumate.
Art.7 Clauze suplimentare
Rezultatul serviciilor psihologice prestate in baza prezentului Contract se va concretiza sub forma unui Raport de Evaluare Psihologica (in care vor fi descrise rezultatele obtinute in urma aplicarii probelor mentionate la Art.1 din prezentul Contract si interpretarea acestor rezultate), in functie de Obiectul Contractului si tipul solicitarii.
Raportul psihologic este valabil intre 1 si 3 luni de la data evaluarii (in functie de instrumentele psihometrice aplicate) si poate fi utilizat numai in scopul solicitat (exemplu: diagnostic medical si/sau consiliere psihologica sau psihoeducationala). Raportul reflectă starea psihologică a persoanei evaluate la momentul evaluării. Validitatea unor rezultate este dependenta de acuratetea si gradul de obiectivitate al informatiilor oferite de apartinatori prin interviu, chestionare completate de catre acestia (raspunsuri complete / sincere la interviu sau chestionare), sau obtinute din surse externe, precum documente medicale sau scolare.
Art. 8 Consimtamantul Informat:
Subsemnatul/a ....................................................... , declar pe propria raspundere ca am luat la cunostinta de scopurile, durata, procedurile utilizate, riscurile, beneficiile, limitele confidentalitatii serviciilor psihologice, precum si de dreptul de a ma retrage oricand de la participarea la desfasurarea serviciilor psihologice.
De asemenea, declar ca sunt de acord ca rezultatul evaluarii psihologice (Raportul de Evaluare Psihologica) care face obiectul prezentului Contract sa fie adus la cunostinta ……………………………………………………………………………………………………………...